PPID Pelaksana - FTIK UIN Prof. K.H. Saifuddin Zuhri Purwokerto

Formulir Permohonan & Pengaduan Informasi

Isi formulir berikut dengan data yang lengkap dan valid untuk mempermudah proses verifikasi petugas PPID.

Jenis Layanan *

Pengaduan Penyalahgunaan Wewenang / Pelanggaran Mitra Kerja

Identitas Pemohon

Nama Lengkap (Tanpa Gelar) *

Kategori Pemohon *

Nomor Identitas (NIK KTP / SIM / Paspor) *

Unggah Foto / Scan KTP / SIM (PDF/JPG/PNG)

Maksimal 5MB. Format: PDF, JPG, atau PNG.

Alamat E-mail Aktif *

Notifikasi tiket akan dikirimkan ke alamat email ini.

Nomor Telepon / WhatsApp *

Alamat Lengkap Domisili *

Rincian Data Terlapor & Pelanggaran

Kategori Bidang / Unit Terkait *

Nama Pihak / Pejabat Terlapor *

Jabatan / Posisi Terlapor *

Bentuk Dugaan Pelanggaran / Penyalahgunaan *

Unggah Dokumen Bukti Pendukung (PDF/JPG/PNG)

Opsional. Unggah bukti seperti foto, kuitansi, rekaman tertulis, atau dokumen relevan (Maks. 5MB).

Uraian & Penjelasan Permohonan

Uraian Lengkap Rincian Permohonan / Pengaduan *

Pernyataan Tanggung Jawab: Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya sampaikan adalah benar, sah, dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.

Verifikasi Keamanan *

Formulir Permohonan & Pengaduan Informasi

Aksesibilitas Difabel